| 报告信息 | 注意:以下信息,如出具中文报告请用中文填写,如出具英文报告请用英文填写,带*为必填项目 | 内部样品编号 |  | 
                        
                            | 报告抬头 | *委托单位名称 |  | 
                        
                            | *委托单位地址 |  | 
                        
                            | 生产单位名称 |  | 
                        
                            | 检验类别 |  | 检验性质 |  | 
                        
                            | 委托人 |  | 联系电话 |  | 报告投递邮箱 |  | 
                        
                            | 样品信息 | *样品名称 |  | 
                        
                            | 规格型号 |  | 
                        
                            | 样品数量 |  | 
                        
                            | 样品状态 |  | 
                        
                            | 生产日期或批号 |  | 来样日期 |  | 
                        
                            | 质量等级 |  | 商标 |  | 
                        
                            | 样品保存条件 |  | 
                        
                            | 备注信息 |  | 
                        
                            | 检毕样品处置 | 
 退样邮寄地址:
 | 
                        
                            | 检测要求 | *检测项目 |  | 
                        
                            | 检测标准/产品标准 |  | 
                        
                            | 判定标准 |  | 
                        
                            | 注意: 1.若未指明检测标准及年代号,则默认为客户接受本中心推荐的检测标准及年代号;
 2.是否要求对测试结果给出判定:,如未勾选,则默认为不要求出具评判,如需判定(符合性判定时不需考虑不确定度的影响),申请人需请提供详细的判定标准;
 3.默认出具电子版报告,如需纸质版报告请注明:份,多加报告加收50元/份,英文报告加收200元/份;
 4.
 5.若需要CMA或CNAS章请备注: 。
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                            | 服务类型(星期六、日及节假日不计入工作日内,具体服务周期以报价单为准。) 
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                            | 申请方 |  |  | 
                        
                            |  |  | 
                        
                            | 联系人 |  | 电话 |  | 电子邮箱 |  | 
                        
                            | 付款方 | 发票类型: | 
                        
                            | 公司名称 |  | 开户行 |  | 
                        
                            | 公司地址 |  | 电话 |  | 
                        
                            | 税号 |  | 账号 |  | 
                        
                            | 联系人 |  | 电话 |  | 电子邮箱 |  | 
                        
                            | 发票投递至 |  | 
                        
                            | 注意事项: 1、本协议书由委托方填写,双方签字或盖章确认后各执一份。委托方需对送检样品及填写至本协议书内容的真实性、准确性负责,经双方确认并签字或盖章后,检测方不承担因此类内容错误、虚假等引起的相关责任,检测方保证工作的客观公正性,对委托单位的信息内容履行保密义务;
 2、检测结果仅对来样负责,不得进行不当宣传,对检测数据的使用所产生的直接或间接结果,检测方不承担任何连带责任。发出检验报告15日内委托方未取回样品的,检测方将不再负保管责任,并可自行处理样品;
 3、若代表本单位进行委托检验,应持有相关证明,必要时委托方应提供相应的技术资料及标准;
 4、委托方按相应收费标准缴纳检验费后开始检验,如逾期付款,检测方将不承担逾期检测的责任;
 5、本合同书同时作为领取检验报告和检验样品的凭证,请妥善保存。
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                            | 委托单位盖章/代表签名: 
 
 
 日期:
 | 受理单位盖章/代表签名: 
 
 
 日期:
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